(様式１)
他　目　的　使　用　申　請　書

                                                       令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　  　   　　　　　　　住 所
　　　　　　　　　　　　　  　　   他目的使用者　名 称
　　　　　　　　　　　　　　   　　  　　　　　　氏 名     　               ,

  貴土地改良区が管理する土地改良財産を下記により使用したいので、関係書類を添えて

申請します。                               

記

１．使用の目的

２．使用場所及び面積並びに図面

３．使用期間
        令和　　年　　月　　日から
                                             年　　月　　日間
        令和　　年　　月　　日まで

４．工期
        令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで

５．使用方法に関する計画書及び図面

６．その他必要な事項

   　　　　　　　 　　 上確認済    令和　　年　　月　　日
                                         　　　　
                           　　　　                          ,
                               
                                   区長(又は自治会長)                         ,

(注) 県営事業で、造成された土地改良施設で管理委託に係わるものについては、予め財産所有者である県知事の承認　　 を得たうえ、他目的使用をさすこと。

申請日を記入してください。

(様式１)
他　目　的　使　用　申　請　書

                                                       令和　　年　　月　　日

他目的利用の申請者を記入し押印してください。

　　　　　　　　　　　　　　  　   　　　　　　　住 所
　　　　　　　　　　　　　  　　   他目的使用者　名 称
　　　　　　　　　　　　　　   　　  　　　　　　氏 名     　               ,

  貴土地改良区が管理する土地改良財産を下記により使用したいので、関係書類を添えて

申請します。                               

記

土地改良施設あるいは敷地に対する利用目的を記載してください。
例１） 宅地へ乗入れるため、用水路に橋を架ける。
例２） 合併浄化槽の設置に伴い浄化槽排水を排水路に放流する。

１．使用の目的

２．使用場所及び面積並びに図面

①使用場所を図示した住宅地図、②構造物を設ける施設・敷地の写真（構造物設置のイメージがあればなお良）

３．使用期間
        令和　　年　　月　　日から
                                             年　　月　　日間

(工事後の)使用開始日と使用満期日を記入。５年間の使用期間を記載し、その後は更新手続となります。

        令和　　年　　月　　日まで

４．工期
        令和　　年　　月　　日から令和　　年　　月　　日まで

工事期間を記入して下さい。

５．使用方法に関する計画書及び図面

①構造物を設ける(架橋等)場合、その計画図(平面図・断面図)、②雨水等の排水行為の場合、2000㎡を超えるならば排水計画と水利計算書

６．その他必要な事項

工事完了後は、完成写真を提出してください。

   　　　　　　　 　　 上確認済    令和　　年　　月　　日
                                         　　　　

施設管理者として、土地改良区該当地区委員長、集落代表者の同意が必要です。

                           　　　　                          ,
                               
                                   区長(又は自治会長)                         ,

(注) 県営事業で、造成された土地改良施設で管理委託に係わるものについては、予め財産所有者である県知事の承認　　 を得たうえ、他目的使用をさすこと。

（例）新規

(様式１)
他　目　的　使　用　申　請　書

                                                       　  令和２３年 ４ 月 ５ 日

　　　　　　　　　　　　　　  　   　　　　　　　住 所　小矢部市鷲島ＸＸＸ番地
　　　　　　　　　　　　　  　　   他目的使用者　名 称
　　　　　　　　　　　　　　   　　  　　　　　　氏 名　○ ○　○ ○     　  ,

  貴土地改良区が管理する土地改良財産を下記により使用したいので、関係書類を添えて

申請します。                               

記

１．使用の目的

　　私宅へ乗用車を乗り入れるため隣接する水路に橋を架ける。

２．使用場所及び面積並びに図面

　　別紙 位置図 及び 現況写真参照（鷲島地内）

３．使用期間
        令和２３年 ５ 月２１日から
                                          ５ 年　　月　　日間
        令和２８年 ５ 月２０日まで

４．工期
        令和２３年 ４ 月２０日から令和２３年 ５ 月２０日まで

５．使用方法に関する計画書及び図面

　　別紙 計画図（平面図・断面図）参照

６．その他必要な事項

　　工事完了後に写真を提出します。

   　　　　　　　 　　 上確認済    令和２３年 ４ 月 ３ 日
                                         　　　　
                           　　松沢   ○ ○　○ ○        ,
                               
                               鷲島区長(又は自治会長)  ○ ○　○ ○        ,

(注) 県営事業で、造成された土地改良施設で管理委託に係わるものについては、予め財産所有者である県知事の承認　　 を得たうえ、他目的使用をさすこと。

（例）更新

(様式１)
他　目　的　使　用　申　請　書

                                                       　  令和２８年 ４ 月２０日

　　　　　　　　　　　　　　  　   　　　　　　　住 所　小矢部市鷲島ＸＸＸ番地
　　　　　　　　　　　　　  　　   他目的使用者　名 称
　　　　　　　　　　　　　　   　　  　　　　　　氏 名　○ ○　○ ○     　  ,

  貴土地改良区が管理する土地改良財産を下記により使用したいので、関係書類を添えて

申請します。                               

記

１．使用の目的

　　私宅へ乗用車を乗り入れるため隣接する水路への架橋【期間満了による更新】

２．使用場所及び面積並びに図面

　　別紙 位置図 及び 現況写真参照（鷲島地内）

３．使用期間
        令和２８年 ５ 月２１日から
                                          ５ 年　　月　　日間
        令和３３年 ５ 月２０日まで

４．工期
        令和 － 年 － 月 － 日から平成 － 年 － 月  －  日まで

５．使用方法に関する計画書及び図面

　　施設使用の期間延長申請につき特になし

６．その他必要な事項

　　

   　　　　　　　 　　 上確認済    令和２８年 ４ 月 １８ 日
                                         　　　　
                           　　松沢   ○ ○　○ ○        ,
                               
                               鷲島区長(又は自治会長)  ○ ○　○ ○        ,

(注) 県営事業で、造成された土地改良施設で管理委託に係わるものについては、予め財産所有者である県知事の承認　　 を得たうえ、他目的使用をさすこと。